【安全・衛生】前年度（2025年度）の事例共有とひやりはっと、事故の報告方法について

 訪問介護・移動支援における「ひやり」と「事故」の事例共有（詳細版）

　日々の業務お疲れ様です。 今後の安全な支援の参考とするため、これまでに報告された活動記録をもとに「ひやり（ヒヤリハット）」と「事故」の事例を詳細にまとめました。 　「ひやり」で済んだ事柄も、一歩間違えば大きな事故につながります。 　似たような状況に直面した際、事前に対策や注意ができるよう、各自で事例を確認し安全意識の向上に努めましょう。

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⚠️ 【ひやり（ヒヤリハット）事例】

ケガや大きなトラブルには至らなかったものの、一歩間違えれば重大な事故につながっていた事例です。

1. 歩行中・移動中のふらつき・つまずき（転倒回避）

• 階段でのふらつき： 　階段を降りる際、足元がふらついてバランスを崩しかけましたが、ヘルパーがすぐそばでしっかりと支えていたため、大きなトラブルにならず難を逃れました。
• 側溝や段差でのつまずき： 　 病院へ向かう途中、雨で濡れた側溝の蓋の上で足を滑らせてヒヤリとする場面がありました。 　また、帰宅時に道で2度つまずき転倒しそうになりましたが、とっさに民家の柵につかまったことで転倒を回避できた事例もあります。 　側溝の上や濡れた段差は歩かないよう、事前の声掛けやルート選びの工夫が必要です。
• 商業施設でのつまずき： 　商業施設内を移動中、足が上がらず3回もつまずく場面がありました。しかし、ヘルパーが常に手を繋いで見守りサポートしていたため、転倒せずに済みました。
• 歩行中のグラつき： 　駐車場から自宅まで杖で歩行中、3～4回体がグラッとなりバランスを崩しかけましたが、何とか持ち堪えました。 　また、移動中、何もない平坦な場所で急につまずき前に倒れそうになった事例もありましたが、ヘルパーと腕を組んで介助を行っていたため、転倒することなくすぐに体勢を立て直せました。
• 室内の障害物： 　自宅にて、利用者が室内干しの物干しの足（キャスター付きで滑りやすい）の上に足を乗せてしまい、滑って転倒しそうになりました。見守り時は動線から危険物を遠ざけるなど、事前の環境整備の重要性が示された事例です。

2. 介助中の不注意・事前確認不足

• 移乗時のミス： 　ベッドから車椅子へ移乗する際、バルーンを体の上に乗せるのを忘れてしまい、リフトでの移動途中に利用者本人が気づいて指摘してくれたため修正できた事例がありました。　　 　また、同じく移乗の際、車椅子のアームレストを上げ忘れたまま進めようとしてしまい、同席していたお父様に指摘されて気付くという事案も起きています。
• 防犯上のヒヤリ： 　外出先のトイレ利用時、財布が入ったリュックを個室の外に置いたままにしてしまい、通りかかった他の方に「忘れ物ですよ」と呼び止められて手渡されました。盗難に遭う危険性が非常に高かったため、荷物はヘルパーが預かるなどのルール設定が求められます。
• 商品の選択ミス： 外出先でのど飴を購入した際、本人がこれまで飴を食べたことがないにもかかわらず、丸くて喉に詰まりやすそうな形状の飴を選んでしまいました。購入後に危険性に気づき、注意深く見守りましたが、最初からタブレットのような安全な形状を促すべきだったと猛省した事例です。

3. 食事・体調面の異変

• むせ・詰まり： 昼食時、最後に食べた分厚い鯛のような白身魚が少し喉に詰まったと訴えがありました。ヘルパーは事前に「ハサミで切ろうか？」と提案していましたが、本人が「大丈夫」と断った経緯があります。また別の事例では、夕食時にむせるまでには至らないものの少し怪しい場面が見られ、大事をとって食事を早めに切り上げて対応しました。

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🚨 【事故事例】（軽微なものを含む）

実際にケガが発生したもの、他者とのトラブル、ヘルパーの業務ミスによる事故の事例です。

1. 転倒・転落

• 段差や滑りによる転倒： 　帰り道の少しの段差でつまずき、ヘルパーが支え転倒は免れたものの、足を捻挫してしまった事例があります。 　雨の日には、滑って転倒し左膝を強く打ち、赤く腫れてしまったこともありました。また、駅から施設へ歩いている際、なだらかな下り坂の点字ブロックでつまずいて転倒し、両膝を擦りむくとともに右手親指の爪の一部が浮いて出血しました。足元への気配り不足が原因でした。
• エスカレーターでの転倒： 駅などのエスカレーターを降りる際、普段からテンションが上がると勢いよく降りようとする傾向があり、エスカレーターで勢い余って前向きに転倒しました。手足に傷はなかったものの、下唇を強く噛んで出血してしまいました。
• 急ぎ足での転倒： 区役所への移動中、電車の時間が迫っていたため少し早足になった際、利用者の足が追いつかずに体勢を崩し、両膝をつくように転倒して左膝に擦過傷を負ってしまいました。
• 室内での転倒： 　入浴後、体を拭いている際に洗濯機を持った状態で、床が濡れていたためバランスを崩して転倒しました。 　また、買い物からの帰宅時、玄関の段差で靴がうまく脱げずにつま先が引っかかり、前のめりに転倒して左斜め前の壁の角に右側頬骨を打ち付けました。ヘルパーは両手に買い物袋を持っていたため、とっさに支えられませんでした。

2. 衝突・打撲

• 自動ドアへの衝突： 　病院での送迎車内で少し寝ぼけていたのか、玄関の自動ドアが開く前に突っ込んでしまい、軽くぶつかりました。 　別の日にも、自動ドアの開かない部分に向かって歩いて行き、そのままぶつかる事象が発生しています（ケガはなし）。
• 介助時の接触： 　帰宅後、車椅子からベッドへ移乗する際、ヘルパーの不注意で利用者の前頭部を壁に当ててしまい、痛みを生じさせてしまいました。 　また、服薬介助の際に利用者の後頭部にテレビが当たってしまい、怒られてしまった事例もあります。
• 車椅子自走時のトラブル： 　電動車椅子で歩道を自走中、右側車輪が段差に落ちかけ、とっさにハンドルに手をかけて防ごうとしましたが力が続かず右側へ倒れ、眉間から出血しました。 　また、操作ミスや視覚の問題か、車椅子を道路脇のブロックやビルの扉にぶつけてしまうトラブルも起きています。

3. 利用者の不穏行動・他害

• ヘルパーへの他害： 　施設の送迎車内で不穏になり、ヘルパーを押したり引っ張ったり、殴りかかったりする行為が度々発生しています。階段で呼びに行った際、突然ヘルパーを押し倒して殴りかかり、抱きついてきた事例もありました。 　また、トイレ介助中に便座への座り方を直そうと肩に触れた際、突然ヘルパーの右腕に噛み付いたケースも報告されています。
• 危険な飛び出し・抵抗： 　夏の暑い日、日傘をさすのを拒否して不穏になり、横断歩道で興奮してヘルパーを道路側に突き押し、急に車道へ飛び出しました（ヘルパーが力ずくで押さえて安全を確保しました）。 　また、外出先で夕食を拒否して部屋に入るのを嫌がり、全身で暴れて前につんのめって転倒し、おでこにこぶを作った事案もあります。 　駅でヘルパーが持っていたコーラを力ずくで奪おうと取っ組み合いになり、ヘルパーが馬乗りになって抑え、駅員が制止に入る騒ぎになり、お互いに擦り傷や出血を負ったケースもありました。

4. 外出時の見失い・紛失

• 見失い（迷子）： 　駅のホームで電車を待っていた際、一瞬の隙に利用者が姿を消し、ヘルパーが必死に探す間に、利用者が単独で無人駅の改札を抜け施設まで帰還してしまった非常に危険な事例がありました。 　また、神戸へ移動する際中にはぐれてしまい、周辺を捜索して交番に迷子届けを出す事態に発展しました（本人が自ら交番に行き無事保護されました）。
• 忘れ物・紛失： 　休憩したベンチに携帯電話を置き忘れ、後で気づいてコンビニに探しに戻ったところベンチで発見されたことがありました。 　また、ヘルパーが誤って利用者の体温計 や、預かっていた障害者手帳などの一式を持ち帰ってしまい、後で慌てて返しに行くトラブルもありました。

5. ヘルパー側の業務ミス・勘違い

• 時間・行き先の間違い： 　ヘルパーが支援の終了時間を勘違いして、30分も短縮して業務を終了してしまった重大なミスがありました。 　また、電車の降りる駅を間違え、一旦改札を出てから気づいて再び電車に乗り直したケースや、通院日ではないのに事前のスケジュール確認を怠り、予約外で病院に連れて行ってしまったケースもあります。
• 忘れ物による遅延： 　バスが来て乗りかけた際に、ヘルパーが持参すべき「診察券など一式」を自宅に忘れたことに気づき、取りに戻ったためにバスに乗り遅れ、利用者に不安と不満を与えてしまいました。
• 清算トラブル： 　タクシー降車時、正規料金1540円のところ、運転手から500円のレシートを渡され、間違いに気づかずにそのまま清算してしまいました。後でタクシー会社に連絡して差額を支払い、後日領収書を郵送してもらうという非常に煩雑な修正対応が発生しました。

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【ひやりはっと、事故の報告方法】

 手順はとてもシンプルです。

【記入ステップ】
　①　**『近況報告』**タブを選んで、
　②　下にスクロールして
　③　**『備考（ひやりはっと等）』**に内容を記載

※日々の記録のついでに入力できる欄ですので、漏れなく記載をお願いします。

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【最後に】 　転倒リスクの高い場所での見守り位置の工夫や、事前の声掛け、移乗前の環境確認、外出時の持ち物やスケジュールのダブルチェックなど、日々の業務の中で危険を予測した行動を心がけましょう。